Nom & Prénom

Téléphone

Adresse email

Votre Facebook, Messenger, Instagram

Vous êtes intéressé par : Vous êtes intéressé par : Les sessions de sport online Les sessions de cuisine online Une évaluation forme & bien–être connectée online Intégrer un groupe d’informations dédié

Quels sont vos objectifs : Quels sont vos objectifs : Perdre du poids Gagner de la masse musculaire Retrouver la vitalité Rééquilibrer et optimiser mon alimentation Éviter les effets du vieillissement. autres...

Précisez :

Aviez-vous déjà entrepris des initiatives afin d’atteindre vos résultats désirés ? Aviez-vous déjà entrepris des initiatives afin d’atteindre vos résultats désirés ? Oui Non

Lesquels ?

Grignotez-vous dans la journée ? Grignotez-vous dans la journée ? Oui Cela m'arrive Non

Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ? Quelle quantité d'eau buvez-vous par jour ? Moins de 0.5 litre 1 à 1,5 litre 2 litres et plus

Quelle quantité de jus, sodas buvez vous par jour ? Quelle quantité de jus, sodas buvez vous par jour ? Aucun 1 verre 2 verres 3 verres

Combien de cafés buvez-vous par jour et avec combien de sucres ?

Combien de thés buvez-vous par jour et avec combien de sucres ?

Fumez-vous? Si oui combien de cigarettes par jour ?

Quel budget mensuel consacrez-vous à votre alimentation (restaurants compris) pour vous seul ? Quel budget mensuel consacrez-vous à votre alimentation (restaurants compris) pour vous seul ? Moins de 130 euro De 130 à 200 euros De 200 à 350 euros Plus de 350 euros

Que mangez-vous au petit-déjeuner ?

Que mangez-vous au déjeuner ?

Que mangez-vous au goûter ?

Que mangez-vous le soir ?

Combien de temps de sommeil vous accordez-vous par nuit ?

Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des compléments alimentaires ? Si oui, lesquels ? Consommez-vous ou avez-vous déjà consommé des compléments alimentaires ? Si oui, lesquels ? Vitamines & mineraux Omégas 3 Protéines Fibres Encas Boisson nutritionnelle Boisson d'hydratation Plantes Autres

Précisez :

Avez-vous été satisfaits de vos résultats ? Avez-vous été satisfaits de vos résultats ? Oui Moyennement Non

Avez vous à cette occasion bénéficié d'un coaching, d'un conseil personnalisé et d'un suivi gratuit de vos résultats sans coût supplémentaire ? Avez vous à cette occasion bénéficié d'un coaching, d'un conseil personnalisé et d'un suivi gratuit de vos résultats sans coût supplémentaire ? Oui Non

Pratiquez-vous une ou des activités sportives ? Si oui précisez le type et la fréquence hebdomadaire

Quel est votre poids actuel ?

Combien mesurez-vous ?

A quel degré évaluez-vous votre engagement à atteindre vos objectifs ? A quel degré évaluez-vous votre engagement à atteindre vos objectifs ? Curieux Intéressé + Fermement décidé(é) à atteindre mes objectifs Autre

Répondez à la question suivante : Répondez à la question suivante : Je souhaite en rester là pour le moment J'ai des questions et je souhaiterais en savoir davantage sur votre concept, contactez-moi Je suis intéressé(e) à bénéficier d'un entretien de coaching/bilan offert

J'autorise le site à conserver mes données personnelles. Celles-ci seront uniquement destinées aux échanges liées à ma demande faite par ce formulaire et tout échange commercial qui pourrait en découler